Nama Lengkap *
Tulis nama lengkap dengan huruf kapital. Contoh : ELA SAPUTRI

NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) *
Tulis NISN dengan lengkap

Jenis Kelamin *
Silahkan pilih salah satu pada kolom dibawah ini

Laki-laki

Perempuan

Tempat Lahir *
Tuliskan tempat lahir sesuai akte kelahiran dengan huruf kapital. Contoh : BANYUMAS

Tanggal Lahir *
Tuliskan tanggal lahir sesuai akte kelahiran dengan memilih pada kolom tanggal lahir dibawah ini atau dengan menuliskan tanggal, bulan, tahun.

Alamat Siswa*
Tuliskan alamat anda dengan menyertakan jalan, desa/kelurahan, RT/RW, kecamatan, kabupaten dan provinsi.

Nama Sekolah Asal *
Tulis nama lengkap sekolah asal dengan huruf kapital. Contoh : SD NEGERI 1 BANCARKEMBAR

Nomor WA Siswa (Jika Ada)
Tuliskan nomor yang aktif digunakan oleh siswa dan bisa digunakan untuk WhatsApp. Contoh : 081542782222